Sokáig gondolkoztam rajta, hogy megfogalmazzak-e bármilyen választ Szendi Gábor írására, tekintettel arra, hogy nem orvos tollából származik, így nem is mérvadó. Aztán miután fórumokon és páciensektől is megkaptam kérdésnek, hogy segítsek rendet rakni a fejükben, mert végképp összezavarodtak és mivel látom a szerző médiahadjáratát is, végül úgy döntöttem, hogy reagálok a melanoma és a napozás közötti kapcsolatot firtató írásra.

A válaszra a nyílt levél formát választottam, közvetlenül Gábornak írva, az orvosok között megszokott közvetlen stílusban, hiszen pszichológusként elvileg ő is azon fáradozik, hogy az emberek életét jobbá tegye és segítsen nekik.

Az eredeti írás megtalálható itt: http://www.tenyek-tevhitek.hu/csaktagoknak/napozas-es-melanoma.php

Tisztelt Kolléga Úr!

Látva a médiahadjáratot, melyet a gyógyszeripar és a bőrgyógyászok ellen folytatsz, úgy döntöttem, hogy a szakma nevében magam is megszólalok az ügyben.

Elsőként hadd gratuláljak a munkásságod azon részéhez, melyet a könyveid képviselnek. Természetgyógyászként magam is támogatom a természetes gyógymódokat, mint elsőként választandó terápiás megoldásokat és azt, hogy csak akkor nyúljunk gyógyszerekhez, amikor az valóban megkerülhetetlen és a kedvező hatások valóban túlsúlyban vannak a mellékhatásokkal szemben.
Ugyanakkor értetlenül állok az előtt, hogy pszichológusként milyen motiváció, szándék és cél vezérelt akkor, amikor a bőrgyógyászat, vagy még közelebbről a dermatoonkológia szakterületéhez nyúltál, amivel kapcsolatban egyértelmű, hogy szakmádnál és eddigi gyakorlatodnál fogva sem rendelkezel kellően széles belátással, alapokkal, tudással ahhoz, hogy messzemenő következtetéseket fogalmazz meg és véleményt alkoss a szakma többi képviselőjével szemben.

Különösen aggasztónak tartom azt a hangvételt és stílust, ahogyan a melanomával, napozással kapcsolatos véleményedet előadod. Az olyan megfogalmazás, mint a "…a napozás, aranyoskáim, bólogatnak a bőrgyógyászok…" valamint az olyan kijelentések "…hogy ha a bőrgyógyászok tudnának angolul és olvasnának külföldi szakirodalmat, akkor tudnák, hogy…" nagyon azt a látszatot keltik, mintha a bőrgyógyászati szakma képviselőit, az orvos kollegáidat eleve egy alárendelt pozícióban kezelnéd, mondva, hogy itt vagyok én (még csak nem is orvosként) kedves páciensek, majd én megmondom a nagy igazságot, felnyitom a szemeteket és megvédelek a bőrgyógyászok "tévhiteivel" szemben, amivel szándékosan meg akarnak téveszteni titeket.
Szóval, első körben ez a stílus igen furcsa és szakmailag is etikátlannak, valamint hatásvadásznak tartom, és nem a szakmaiságot, építeni, segíteni vágyást vélem felfedezni benne.

Most térjünk a szakmai kérdésekre.

1. Napozás és a melanoma viszonya.

A világirodalmat áttekintve ebben a kérdésben hatalmas káoszt talál a szakember. Vizsgálatok tucatjai állítják, hogy a napozás, a szoláriumozás, vagyis az UV sugárzás fokozza a melanoma előfordulását, majd egy másik tucat tanulmány elbizonytalanítja az olvasót, a fentieknek részben ellentmondó eredményekkel. Úgy tűnik, hogy ma még nem érhető el olyan evidencia, amely világosan és egyértelműen le tudná írni a bőrt ért UV sugárzás mennyiségének és eloszlásának pontos viszonyát a melanoma kialakulásával és annak prognózisával, vagyis kórlefolyásával összefüggésben.

Mégis van, ami egyértelműen, minden kétséget kizáróan kijelenthető az eddigi eredmények alapján:
– a napsugárzás (UVA és UVB) a sejtek átörökítő anyagában (DNS) károsodásokat (mutációkat) okoz (az UVB direkt dimer képződéssel, míg az UVA inkább szabadgyökökön keresztül),
– ezzel bizonyítottan növeli a nem-melanoma bőrrákok (bazalioma, spinalioma) előfordulását,
– a napsugárzás a bőr gyulladását okozza (leégés),
– a napsugárzás károsítja a szemet,
– a napsugárzás a bőr öregedését okozza a rugalmas rostok károsításán keresztül (inkább UVA),
– a napsugárzás, még kis dózisokban is csökkenti az immunrendszer működését, amit a bőrgyógyászat több betegség kezelésében ki is használ.

A bőrrákok és a melanoma különbözőségét mutatja az is, hogy amíg a bőrrákok leginkább olyan területeken alakulnak ki, amit ér a napsugárzás, addig a melanomára ez nem igaz.

A melanoma rizikót elsősorban valakinek a geno- és fenotípusa határozza meg, vagyis az örökletes tényezői (érzékeny bőrtípus, világos haj és szem, sok anyajegy, szabálytalan anyajegyek) és csak részben az életmód, vagyis az UV károsodás mértéke és mikéntje.

Szintén a szoláriumozás és a melanoma viszonyát feltáró vizsgálatokból tudjuk, hogy a fényágyak egyértelműen fokozzák a melanoma előfordulását, viszont az UV sugárzás által előidézett melanomák valóban jobb lefolyásúak lehetnek, mint amelyek a genetikai hajlamosító tényezők alapján alakulnak ki, bár van ezt cáfoló kutatási eredmény is.

A cikkedben írod, hogy "akik a foglalkozásuk miatt folyamatosan ki vannak téve a napnak, azoknak jelentősen csökken a melanoma kockázata". Ez a "jelentősen" az eredmények alapján 0,5-szörös, ami nem túl jelentős, de valóban csökkenés. Ez valószínűleg azzal magyarázható, hogy a nap hatására folyamatosan barna és megvastagodott bőr véd a további káros sugarakkal szemben, de ehhez nagyon fontos feltétel az, hogy valakinek a bőre képes legyen lebarnulni. Feltételezhető, hogy olyan személy, akinek a bőre igen érzékeny volt a napsugarakra, így magas a kockázata a melanomára, nem folytatott szabadtéri munkát.

Európában az északi, Skandináv területeken a legmagasabb a melanoma előfordulása, mert túlnyomórészt rájuk jellemző a melanoma szempontjából nagy rizikót jelentő alkat, és elég jól élnek ahhoz, hogy télen trópusokra utazzanak két hétre, pirosra égetni magukat. Délen az emberek bőre természetesen barna, ami eleve véd a napsugarakkal szemben.

Tehát mindezeket összefoglalva, csak azért mert az UV sugárzás és a melanoma viszonyában van még némi világirodalmi bizonytalanság, nem javasolnám senkinek, hogy napozzon, bár itt nem ártana definiálni, hogy mit értünk napozáson. A precizitás kedvéért napozáson értem azt, amikor a fedetlen bőr direkt napsugárzásnak van kitéve barnulási céllal.
Nem értem, hogy mi orvosok miért buzdítanánk bárkit napozásra, csak azért mert kicsit jobb kórlefolyású melanomát okoz?

Egyébként Churchill-nek tulajdonítják azt a mondást, hogy "csak azokban a statisztikákban hiszek, melyeket saját magam hamisítottam". Ezt olyan értelemben idézem, hogy egy tudományos kísérlet számainak interpretálása (értelmezése) nagyon szubjektív lehet, különösen ezeknek a vizsgálati eredményeknek a továbbítása a nagyközönség felé.

Az egyik cikk írója így fogalmaz: "A ma elérhető adatok inkább provokatívak, mint sem meggyőzőek" és ezzel arra utal, hogy még nem látszik a teljes igazság. Azt gondolom éppen ezért érthetetlen az a vehemencia, amivel az írásodban az embereket (még a rákos betegeket is) napozásra bíztatod, és érthető a bőrgyógyászok óvatossága, amikor a napsugárzás káros hatásainak az ismeretében a tűző nap kerülésére és fényvédelemre intenek. Gondolom az európai hatóságok sem megfontolatlanul cselekszenek, amikor 18 év alatt betiltották a szoláriumok használatát.

Végül, hadd említsem az egyik legszebb orvosi etikai alapelvet, amit a mindennapi munkámban rendszeresen alkalmazok: Amikor egy pácienssel beszélek és tanácsokat adok neki, a döntéseiben segítem, egy pillanatra mindig átfuttatom az agyamon, hogy a velem szemben ülő beteg, ha az édesanyám vagy gyermekem lenne, akkor is azt mondanám-e neki, mint amit éppen mondok, vagy szándékozok mondani? Ha a válaszom igen, akkor jó úton vagyok.

Ha a gyermekem ülne velem szemben, akkor azt mondanám neki, hogy igyekezzen minél inkább távol tartani magát a direkt napsugaraktól, mert így sokáig szép marad a bőre és ami talán még fontosabb, hogy nem növeli ezzel a melanoma és bőrrák rizikóját sem.

Te milyen tanácsot adnál a saját hozzátartozódnak? Azt, amit a cikkedben írtál?

2. A D-vitamin mítosz

Az egész írásod arra az előfeltételezésre épül, hogy a napozás védő hatását a D-vitamin magyarázza.
Addig, amíg fentebb egyfajta bizonytalanságról írtam az eredmények kapcsán, ugyanez a D-vitamin esetében már nem így van.

Nézzük a tényeket. A mi égövünkön, nyáron (kb. 6-os UV index mellett), úgy, hogy a testünknek csak 6
van fedetlenül (kéz, alkar és arc) 8 perc alatt termelődik 600-1000 IU (egység) D-vitamin. Ehhez képest a napi szükséglet kb. 3000 egység, egyes források szerint 5000 egység is lehet. Ebből is látszik, hogy rendkívül kevés idő elegendő ahhoz, hogy egy egészséges ember számára elegendő mennyiségű D-vitamin megtermelődjön. Amíg valaki beér a munkahelyére és vissza, ez éppen elegendő, ezen kívül nem nevezném napozásnak azt, amikor csak az arc és a karok vannak szabadon, és talán az olvasóid sem erre gondolnak, sőt a túlzott napozás hatására a D-vitamin lebomlik a bőrben és értéktelenné válik. Ezen kívül ebből a vitaminból a tavaszi-nyári-őszi időszak során elegendő mennyiség raktározódik a téli hónapokra is.
Itt fontos kiemelni azt, hogy csak az UVB sugárzás hatására keletkezik D-vitamin, így a szoláriumok használói ne számítsanak erre a kedvező hatásra, ugyanis ott a bőrüket kizárólag káros hatásairól ismert UVA éri.

Egy 2009 februárban publikált tanulmány szerint (J Invest Dermatol. 2009 Jul;129(7):1675-80. Epub 2009 Feb 5.), melyet 68.611 személyen végeztek nem találtak semmilyen összefüggést a táplálékkal vagy tabletták formájában bevitt D-vitamin és a melanoma rizikó között, tehát az igazolódott be, hogy a D-vitaminnak nincs ilyen védő szerepe.

Egy 1995-ben Ausztráliában végzett kutatásnak éppen az volt a célja, hogy kiderítsék, vajon a társadalmi felvilágosító kampányok hatására fokozott fényvédő használat csökkenti-e az emberek D-vitamin szintjét (Arch. Dermatol. 1995, 131; 415-421). A vizsgálat ideje alatt egyetlen személyt sem találtak, akinek alacsony lenne a D-vitamin vérszintje, ami a fenti számítások tükrében, figyelembe véve az Ausztrál nyárra jellemző viszonyokat, nem is meglepő.
További vizsgálatokat is végeztek, például olyan személyeknél, akiknek valamilyen betegségük miatt kell extrém fokú fényvédelmet alkalmazniuk, és még közöttük sem találtak olyat, aki emiatt D-vitamin hiányos lett volna (J. Am Acad Dermatol, 52: 868-876, 2005).
Egy 2006-ban publikált 36 ezer főn 7 éven át végzett vizsgálatnak is az volt a célja, hogy tisztázzák, vajon a D-vitamin bevitel csökkenti-e a vastagbélrák gyakoriságát. Az eredmények azt mutatták, hogy nem (N Engl. J. Med 354; 2006).

Tehát összefoglalva és visszatérve a D-vitaminról szóló rész indító feltételezésére, mely szerint azért ajánlod a napozást, mert az a D-vitamin védő hatásán keresztül véd a melanomától, úgy tűnik, hogy nem állja meg a helyét.
Egyrészt azért, mert a szükséges D-vitamin mennyiség eléréséhez nem kell napozni, másrészt azért sem, mert a fent felsorolt vizsgálatok tanulsága alapján semmi nem bizonyítja azt, hogy ez a vitamin védene bármelyik rosszindulatú daganattal szemben.

3. Fényvédő krémek

Ahogy írod, a legjobb az lenne, ha semmilyen krémet nem használnánk. Ezzel teljesen egyetértek, ugyanis a fényvédelem legkevésbé hatásos, és akár így még veszélyes módja is lehet a fényvédő krémek alkalmazása.

Korábban írtam, hogy a fényvédő krémek használata még extrém körülmények között sem okoz D-vitamin hiányt és arra vonatkozó kutatási eredményről sem tudok, ahol kimutatták volna, hogy növelné a melanoma rizikót. Egy biztos, mégpedig a bizonytalanság a fényvédő krémek körül, így valóban jogos a körültekintés.

Hol lehet a baj a fényvédő krémekkel kapcsolatban?

Az egyik magával a krémmel, ha valóban nem véd akár az UVB, akár az UVA sugarakkal szemben, vagy akár olyan összetevőket tartalmaz, melyek az UV-vel reagálva lebomlanak, hatástalanná válnak, akár allergiát okozhatnak, vagy egyéb káros hatásaik lehetnek.
A másik, szerintem nagyobb gond, bennünk felhasználókban van, és ez a hamis biztonságérzet, amit egy fényvédő krém használata eredményezhet.
A fényvédelem legjobb módja az árnyék, vagy a ruházat viselése, ami fizikailag véd a káros UV sugaraktól. Sajnos a mai életmódunk ennél nagyobb szabadságot kíván és sokan, sokat vannak a tűző napon, ahol nincs más lehetőség csak az UV szűrő hatású krémek alkalmazása. Tipikus példa, amikor valaki itt-ott bekeni magát egy kevés fényvédővel, ami ráadásul drága is, úgyhogy takarékoskodni kell vele, majd egész nap a tűző napon van, mondván, hogy bekente magát. Így többet van a napon, mintha nem kent volna a bőrére semmit és ezért inkább vigyázna magára. Ez az a pont, ahol a krémeket azzal gyanúsítják, hogy fokozzák a bőrrák előfordulását (nem melanoma), de bizonyítani ezt sem sikerült.

A fényvédők között is azok a legjobbak, amiben szintén fizikai védő faktorok vannak, valamilyen fém-oxid formájában. Ez egyaránt véd az UVB és UVA sugarakkal szemben, mivel a bőr felszínéről – ahova felkentük – szintén fizikailag visszaveri a káros sugarakat. Ezeket egyébként kevésbé szeretjük, mert fehéres színt adnak a bőrnek, így nem láthatatlan.
A legtöbb bizonytalanság a kémiai fényvédő adalékok körül van, melyek az UV hatására módosulhatnak, ami különféle hatásokat eredményezhet.

Tehát összefoglalva a fényvédelem az, amiről minden körülmények között gondoskodni kell, ha bőrünket tűző nap éri. Ennek legkevésbé hatásos, de még mindig ajánlott módja a fényvédő krémek használata.
A fényvédelemmel elkerülhetjük, hogy bőrünket károsítsák az UV sugarak ennek minden kozmetikai és onkológiai következményeivel együtt. A D-vitamin miatt pedig ne aggódjunk, és emiatt még csak napoznunk sem kell.

Gábor, tőled pedig azt kérem, hogy gazdagítsd tovább kultúránkat pszichológiai témájú könyvekkel, a dermatoonkológiai kérdéseket pedig bízd az ahhoz értő szakemberekre.
Amennyiben mégis kérdésed merül fel ezen a területen, akkor magam is készséggel konzultálok veled. Fontos, hogy a pácienseket, az olvasókat ne zavarjuk össze mindenféle ellentmondásos információkkal.

További jó munkát kívánva,

Üdvözlettel,

Dr. Horváth Béla
bőrgyógyász szakorvos
Melanomamobil

Tags: D-vitamin, fényvédő krémek, melanoma, napozás